Salute & Benessere. Sclerosi multipla (SM) e sclerosi laterale amiotrofica (SLA): similitudini e differenze

La Sclerosi Multipla (SM) e la Sclerosi Laterale Amiotrofica (SLA) sono due malattie neurologiche che condividono il termine “sclerosi” ma non hanno quasi niente in comune (parti del sistema nervoso che vengono danneggiate, cause, metodi diagnostici,cure)

Per fare chiarezza sulle differenze fra le due patologie si riportano di seguito le loro caratteristiche principali.

Epidemiologia 

La SM colpisce, in media, 170 persone ogni 100.000 abitanti in Italia.

La SLA è classificata come malattia rara e, sempre in Italia, colpisce in media circa 10 persone ogni 100.000 abitanti.

Tipo di danno

La SM è caratterizzata da un danno alla guaina mielinica (per questo motivo la sclerosi multipla viene definita come malattia demielinizzante), una struttura biancastra multilamellare che avvolge gli assoni dei neuroni dei Vertebrati, esercitando il ruolo di isolante per migliorare la trasmissione degli impulsi elettrici. Le lesioni della guaina mielinica si possono localizzare in qualsiasi area del sistema nervoso centrale.

Nella SLA il danno si localizza ai motoneuroni, le cellule localizzate nel midollo spinale che inviano stimoli ai muscoli modulandone i movimenti.

Cause

Fra i pochi aspetti in comune fra la due malattie, c’è che nessuna delle due ha una causa ben definita.

Per tutte e due le patologie esiste una predisposizione genetica, che però per la SLA ha un peso maggiore, anche se l’elevatissimo numero di geni coinvolti rende difficile la definizione delle relazioni fra mutazioni genetiche e sviluppo della patologia.

Inoltre, per tutte e due le malattie sono stati proposti fattori predisponenti, come pregresse infezioni virali e fattori ambientali per la SM o il contatto con i diserbanti per la SLA.

Meccanismi di danno

La SM è una malattia autoimmunitaria della quale sono stati individuati in dettaglio i meccanismi che portano dall’infiammazione alla demielinizzazione. 

Nella SLA uno dei più importanti meccanismi fisiopatologici consiste nell’accumulo, all’interno dei motoneuroni, di proteine che li danneggiano.

In entrambe le patologie è stato identificato un eccesso di radicali liberi, ma i meccanismi che portano alle alterazioni caratteristiche delle due malattie sono molto diversi.

Segni e sintomi

Dato che la SM e la SLA danneggiano strutture diverse del sistema nervoso centrale, anche le manifestazioni cliniche tendono a differenziarsi.

SM

Nella Sclerosi Multipla generalmente si distinguono sintomi precoci e sintomi cronici.

Sintomi precoci

Questi sintomi possono essere molto vari e ciò può rendere difficoltosa la diagnosi.

I più comuni sintomi precoci sono:

• Formicolio, pizzicore o prurito, riduzione del senso del tatto

• Mancanza di forza, perdita di coordinazione, irrigidimento

• Senso di fasciatura all’addome con alterata sensibilità agli arti inferiori

• Disturbi visivi sotto forma di vista annebbiata o sdoppiata

• In una piccola percentuali di casi è possibile che si presentino dei disturbi sfinterici.

Questi sintomi o segni, per far sospettare una SM, devono presentarsi per una certa durata e non risultare degli eventi isolati o istantanei.

Sintomi cronici

Con il decorso della malattia i sintomi ed i segni iniziali tendono ad accentuarsi.

Col tempo, la spasticità può acutizzarsi e provocare dei frequenti e dolorosi crampi muscolari.

La debolezza muscolare può accentuarsi, compromettendo l’autonomia del paziente.

I movimenti possono diventare meno coordinati, comportando spesso una difficoltà nell’eseguire uno spostamento.

Anche i nervi che controllano la minzione e la defecazione possono essere coinvolti nel percorso di sviluppo della malattia.

In particolare i disturbi vescicali in corso di SM possono presentarsi con difficoltà di avvio della minzione o, al contrario, con urgenza ad urinare, con incapacità di svuotare completamente la vescica (ritenzione urinaria) e, infine, con episodi di incontinenza urinaria.

SLA

I segni e i sintomi della SLA variano da caso a caso a seconda di quali motoneuroni vengono inizialmente colpiti.

Segni associati alla degenerazione dei motoneuroni superiori (cerebrali):

• aumento eccessivo del tono muscolare (ipertono muscolare)

• accentuazione esagerata dei riflessi muscolo-tendini (iperreflessia profonda)

• risposta anomala al riflesso cutaneo piantare (segno di Babinski)

Segni associati alla degenerazione dei motoneuroni inferiori (spinali):

• riduzione del tono muscolare (ipotonía muscolare)

• riduzione del volume muscolare (atrofia muscolare)

• iporeflessia

• contrazione spontanea, rapida e regolare di uno o più muscoli, senza conseguente movimento (fascicolazioni)

I sintomi che si osservano con la progressione della malattia comprendono:

• debolezza degli arti

• crampi muscolari e fascicolazioni

• difficoltà a camminare o a svolgere le normali attività quotidiane

• difficoltà a masticare, a deglutire, a parlare e a respirare

• cambiamenti delle funzioni cognitive e comportamentali.

Le funzioni degli organi di senso, sessuali, vegetative (sfinteriali), che controllano l’equilibrio nonché i movimenti oculari, non sono alterate. La patologia non provoca dolore.

Il paziente rimane sempre consapevole del decorso della malattia e continua a svolgere alcune funzioni corporee.

Evoluzione

L’evoluzione della SM cambia in base al sottotipo di patologia.

In genere si riconoscono cinque forme di decorso clinico:

• SM benigna: caratterizzata da bassa disabilità anche dopo molti anni dall’insorgenza (10-15). Circa il 20-30% dei casi di SM a decorso recidivante-remittente (SMRR) rientra in questa categoria.

• SM a decorso recidivante-remittente (SMRR):mil paziente alterna periodi di benessere a ricadute cliniche che insorgono in maniera acuta e possono andare incontro a remissione parziale o completa. L’85% dei casi rientra in questa categoria nella fase iniziale.

• SM secondariamente progressiva (SMSP): comporta una disabilità permanente ed è caratterizzata da una progressione graduale anche in assenza di ricadute tipiche di questa patologia. Circa il 30-50% dei casi di SM a decorso recidivante-remittente evolve in SMSP.

• SM primariamente progressiva (SMPP): in questa forma di sclerosi multipla il decorso clinico è caratterizzato da una progressione lenta ma costante della disabilità, in assenza di ricadute. Costituisce il 10% dei casi di SM.

• SM progressiva con ricadute (SMPR): questa forma si caratterizza per una disabilità progressiva con varie ricadute. Comprende circa il 5% dei casi.

L’andamento della SLA è tendenzialmente progressivo.

Durante la progressione viene compromessa progressivamente la muscolatura corporea, arrivando a colpire inesorabilmente la parola, la masticazione, la deglutizione e la respirazione.

I sintomi, come abbiamo visto, possono essere molto diversi fra loro, ma in ogni caso la progressione della malattia conduce sempre all’indebolimento dei muscoli volontari del corpo e alla paralisi totale.

La velocità con cui la malattia progredisce nel tempo può variare sensibilmente da persona a persona e non è prevedibile. Sebbene la speranza di vita per un malato di SLA sia in media compresa fra i tre e i cinque anni, di fatto la progressione può essere fulminea (un anno) o anche molto lunga (una decina d’anni e anche più).

In un ridottissimo numero di casi la SLA ha addirittura rallentato o frenato del tutto la sua progressione, ma di ciò la scienza non ha potuto e non può a tutt’oggi fornire una spiegazione plausibile. Non esistono però casi in letteratura scientifica in cui la SLA sia regredita.

Diagnosi

Come per la maggior parte delle malattie, i percorsi diagnostici di SM e di SLA iniziano dai sintomi e dai segni.

Per la conferma diagnostica si ricorre invece a esami diversi.

Semplificando all’estremo si potrebbe dire che la risonanza magnetica è il gold standard per la diagnosi della SM e l’elettromiografia lo è per la SLA, ma in realtà i percorsi diagnostici sono molto più compressi, come vedremo di seguito.

SM

I criteri diagnostici prevedono che la diagnosi si ponga quando sono presenti in combinazione almeno un episodio clinico suggestivo (che viene chiamato ricaduta), la presenza delle cosiddette bande oligoclonali all’esame del liquido cefalorachidiano, e la presenza di placche di demielinizzazione a livello cerebrale o midollare.

In parole più semplici, in presenza di un attacco clinico di malattia, occorre sottoporsi ad una visita neurologica, ad una risonanza magnetica del cervello e del midollo spinale, e ad un esame del liquido cerebrospinale.

SLA

Non esistono test specifici per diagnosticare la SLA e la diagnosi è basata principalmente sui sintomi e sui segni che lo specialista osserva nel paziente: è importante quindi che essa sia certificata da un neurologo esperto che abbia una consolidata esperienza con la malattia e che si instauri un buon dialogo medico-paziente circa lo scopo e i risultati degli esami date la complessità del processo diagnostico e le implicazioni che una diagnosi di SLA comporta.

L’esame elettromiografico è fondamentale sia per la conferma delle alterazioni patologiche riscontrate durante l’esame clinico sia per l’esclusione di patologie di nervi periferici che possono manifestarsi con segni e sintomi simili alla SLA.

Vengono inoltre eseguiti esami radiologici del midollo spinale e dell’encefalo (risonanza magnetica o TAC) allo scopo di escludere altre patologie. Altri esami, fra cui l’esame del liquor cefalorachidiano (prelevato tramite rachicentesi o puntura lombare) e la biopsia muscolare e/o del nervo, potranno essere richiesti in base a specifiche caratteristiche del paziente.

Un recente lavoro del gruppo di ricerca italia-tedesco guidato da Markus Otto dell’Università di Ulm e Federico Verde dell’Università di Milano e dell’Istituto Auxologico Italiano ha confermato la validità di un esame del sangue che può essere usato per diagnosticare la SLA. Questo test misura la quantità di neurofilamenti, le proteine che costituiscono lo “scheletro” delle cellule nervose come i motoneuroni. Durante il decorso della malattia, infatti, i motoneuroni degenerano, liberando frammenti di neurofilamento nel flusso sanguigno che possono quindi essere misurati e costituiscono un ottimo strumento per diagnosticare malattie neurodegenerative precoce mente. Questa scoperta apre, quindi , la strada a una diagnosi più rapida e meno invasiva della malattia.

Cure

Le cure per la SM, in base alla fase di malattia, si dividono in:

Terapie della fase acuta

Quando si presenta un sintomo indicativo di infiammazione in atto, si utilizza il cortisone, generalmente ad alto dosaggio, per via endovenosa per alcuni giorni, con buoni risultati.

Terapie preventive

Si tratta di terapie che cercano di modificare il decorso della patologia agendo sul sistema immunitario e rendendolo meno “autoaggressivo” (quindi meno portato ad attaccare la mielina) senza comprometterne il normale funzionamento a scopo di difesa da agenti patogeni estenri.

Si dividono in:

• terapie di I linea (Interferoni, Glatiramer Acetato, Teriflunomide, Dimetilfumarato), per chi precedentemente non ha assunto nessuna immunoterapia. Sono terapie sufficientemente efficaci e sicure;

• terapie di II linea (Fingolimod, Natalizumab, Alemtuzumab, Ocrelizumab, Cladribina), molto efficaci ma che possono esporre a rischi (infettivi, cardiologici, tumorali, etc.) quindi impiegate nelle persone che non hanno avuto un riscontro positivo con le terapie di I linea oppure nelle persone con forme di malattia particolarmente aggressive.

• terapie sintomatiche le quali, pur non modificando l’andamento della sclerosi multipla, possono aiutare a controllare meglio i disturbi residui (rigidità, tremore, fatica, dolori e spasmi, disturbi urinari, deficit cognitivi).

Non esistono al momento cure in grado di guarire la sclerosi multipla, ma le terapie preventive modificano il decorso della malattia.

Alle terapie farmacologiche si aggiungono il trattamento riabilitativo fisiochinesiterapico, le indicazioni dietetiche, le regole comportamentali, il supporto psicologico, la terapia occupazionale.

La fisiochinesiterapia è mirata al trattamento della spasticità, dei deficit della coordinazione, del linguaggio e delle prassi. Le tecniche a disposizione spaziano da esercizi mirati a migliorare specifiche funzioni deficitarie a vere e proprie attività complesse, come l’insegnamento di strategie di risparmio energetico mirato al trattamento della fatica, attraverso movimenti ergonomici e ausili ambientali, pianificazione delle attività quotidiane e training aerobico per migliorare la resistenza allo sforzo.

Le indicazioni sugli adeguati comportamenti nella vita quotidiana suggeriscono diete a minore contenuto di elementi pro-infiammatori, attività fisica, e riduzione dell’esposizione a fattori di rischio (es. il fumo).

Il supporto psicologico riduce il disagio emotivo, promuove la resilienza nei confronti della malattia, previene le conseguenze psicosociali negative derivanti dalla malattia.

Con la terapia occupazionale si favorisce l’espressione del massimo potenziale di autonomia dell’individuo.

SLA

Nella SLA la maggior parte dei trattamenti è mirata a controllare i sintomi, con un approccio ampiamente multidisciplinare. Fra le priorità c’è quella di compensare l’insufficienza respiratoria dovuta alla debolezza del diaframma e dei muscoli intercostali. Fra gli altri problemi rilevanti da affrontare c’è quello della disfagia, che limita la capacità dei malati di alimentarsi.

Il riluzolo, introdotto negli ultimi anni, contrasta l’effetto del glutammato e, in alcuni studi, ha migliorato sensibilmente la sopravvivenza.

L’edaravone agisce riducendo lo stress ossidativo e si è dimostrato efficace, in una specifica popolazione, nelle fasi precoci della malattia.

In conclusione, a oggi le soluzioni terapeutiche per la SM sono sicuramente più numerose e più efficaci di quelle disponibili per la SLA, nella quale l’impiego di molecole in grado di modificare l’andamento della malattia è appena all’inizio.

Salute & Benessere è una rubrica medica a cura del dott. Accursio Miraglia.